Imprimer

Formulaire d'adhésion

Écrit par Dr SAWADOGO.S. Ecrit dans SARMU ML

Formulaire d'adhésion à la SARMU Mali

Ceci est le formulaire d'enregistrement pour adhérer à SARMU MALI.

Merci de de renseigner tous les champs correctement.

* Champ obligatoire

Merci de selectionner votre titre

Merci de saisir votre nom de famille

Merci de saisir votre prénom

 CHU   CH   CSRéf   CSCom   Clinique   Cabinet   Autre 

Merci de cocher le type d'etbalissement où vous travaillez


Merci de saisir votre numéro de téléphone portable

Merci de saisir votre numéro de téléphone fixe

Merci de saisir votre email valide

En cochant cette case, J'accepte les conditions d'adhésion à sarmu Mali et je m'engage à payer les frais d'adhésion en vigueur.

   

  • Dernière mise à jour: mardi 26 août 2014, 15:49:50.